-Дата
-Ф.И.О. инструктируемого
-Год рождения
-Профессия, должность инструктируемого
-Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый
-Фамилия, инициалы, должность инструктора
-Подпись инструктора
-Подпись инструктируемого