1. № п/п
2. Ф.И.О. инструктируемого
3. Дата проведения инструктажа
4. Должность или профессия инструктируемого
5. Содержание инструктажа по технике безопасности на рабочем месте
6. Ф.И.О., и подпись проводившего инструктаж
7. Подпись прошедшего инструктаж